整形外科・リウマチ科

整形外科・リウマチ科について

診療方針・理念

救急及び紹介による検査や手術が必要な患者の診療に力を注いでいます。これを実現するために初診および再診すべてを予約制とし、緊急及び開業の先生方からご紹介いただく患者の皆様の診療を使命としています。

当科の特徴は、関節リウマチ、小児整形外科疾患、スポーツ関連障害、脊椎疾患、股関節に代表される関節疾患、および多発外傷などを専門的に担当していることです。関節リウマチに対しては治療ターゲットを絞って治療を開始することを基本としています。その中で生物学的製剤も使用し、必要に応じて関節形成手術などの外科的治療を行っております。新たに日本リウマチ学会評議員となった林リウマチ科部長が診療の中心です。

小児疾患では先天性股関節脱臼や内反足など新生児から治療を開始して、生涯一貫してフォローできる体制を目指しております。リハビリテーション科部長の加藤医師が中心となり、非常勤の山田医師(日本整形外科学会功労賞にて表彰)とともに、股関節外科専門の関医師がサポートしております。加藤医師はさらにスポーツで障害を被った股関節や膝関節に対して関節鏡視下手術も積極的に行うなど、スポーツ外来も担当しております。

脊椎疾患診療は整形外科部長の出口医師が中心です。関節疾患は関医師が専門的に担当しており、人工股関節や人工膝関節はもとより、比較的若年者の変形性股関節症に対してもRAO手術を行って、良好な治療結果を提供しております。その他、救命救急センターである当院の使命として多発外傷を担当し、スタッフ一同が協力して治療にあたっております。

当院は地域がん診療連携拠点病院です。がん治療について好成績をおさめていますが、骨に転移して生活の質が劣化するなどの事例も見受けられます。がんの骨転移患者さんのために、院内には骨転移キャンサーボードを設立し、各関連診療科と連携協議しながら治療にあたっています。

以上のように整形外科の基本的疾患をあまねく担当している当科ですが、悪性骨軟部腫瘍に対しては専門家が不在であるため、近隣の専門施設にお願いしております。

リウマチ診療

当院のリウマチ科は金物前副院長兼リウマチ科部長が30年以上前に開設され、現在およそ900名のリウマチ患者さんが通院加療しています。トータルマネージメントを目標に薬物療法、リハビリ、そして整形外科医の特性も生かして手術療法も行っています。対象疾患は関節リウマチがほとんどですが、関節症状を伴う膠原病も対象としています。

薬物療法の進歩に伴い、現在では計250名の患者が最新の治療薬である生物学的製剤(レミケード®、エンブレル®、ヒュミラ®、アクテムラ®、オレンシア®、シンポニー®、シムジア®)およびゼルヤンツ®を使用し効果をあげています。しかしながらその一方では、副作用も懸念されるため、呼吸器内科医や消化器内科医との連携を密に行い、その予防と早期発見にあたっています。また、最近では外来診察時に院内唯一のパワードップラー超音波を用いて関節評価を行い、診断の補助や治療方針決定に活用しています。超音波ですので、体には全く無害な検査ツールであり、炎症が画像として描出され、患者さんにもわかりやすいビジュアルエイドと言えます。

リウマチの病勢が高くコントロールに難渋する症例や、破壊されてしまった関節(股、膝、肘、手、指など)で日常生活に支障がある患者さんに対しては、関節内注射はもちろんのこと手術療法にも積極的に取り込み、成果を上げています。近隣のリウマチ手術を行える施設の減少に伴い、当科ではリウマチ関連手術は増加傾向にあります。日常生活動作の改善を目指した小関節の手術も含め、クリニカルパスに従って安全に行えています。加えて、承認前の抗リウマチ薬の臨床治験も多数依頼され、行っています。治験は主に有効性を評価する段階のものであるため比較的安全であり、医療費が免除になる等、患者さんによってはメリットもあります。

毎月開催しているリウマチ病診連携勉強会を通じて、近隣の開業の先生方との病診連携も行っています。それによって、患者さん負担の少ない、お近くの開業の先生のところで基本的な治療をしていただくことも可能です。困っていること、わからないことは何なりとご相談ください。

リウマチ疾患に対する手術件数グラフ
リウマチ疾患に対する手術件数

生物学的製剤が導入されるまでは股関節や膝関節に対する人工関節手術が多かったのですが、生物学的製剤を導入してからはリウマチ治療が革新的に進歩し、股関節や膝関節などの変形を薬物で抑えることができるようになっています。そのため、近年では手・足などのより細かな、言い換えればQOL(生活の質)に直結する部位の手術が中心となり年々増多しております。

人工関節置換手術

人工関節置換術(膝関節と股関節)について

日本は2007年に、65歳以上の方の人口が全人口の21%を超える超高齢社会に突入しました。当然長野市も例外ではなくその割合は28%にのぼり、足腰に不安を抱えて病院に通院される方の数はここ十数年増加の一途にあります。最近テレビや雑誌でも取り上げられるロコモティブシンドロームやフレイルといった用語は、歩く・階段を昇り降りするといった基本的な身体活動がままならなくなってしまった状態を表すものですが、実は股関節や膝関節など歩行に欠かすことのできない関節の痛みが大きく関わっている場合が多いと言われています。人工関節置換術は、適切な時期に適切な手術を行うことで患者さんの歩く機能、日常生活上の動作を飛躍的に改善させることができるもので、同じく最近よく取り上げられるいわゆる「健康寿命」の延伸を、高い確実性で実現できる優れた治療法であると言えます。そういったことが皆様に広く認知されるようになったことに伴い、我々医療機関に対する人工関節置換術の需要は年々増加してきておりまして、それに呼応するように長野赤十字病院における人工関節置換術(股関節と膝関節)の施行件数も年々増加してきております(図1)。これはすなわち地域の皆様方の当院への大きな期待の表れと理解致しまして、より良い人工関節治療を持続的に行っていくために、高い手術技術の維持はもちろん、各分野・各職種のスペシャリスト達がチームとなって誠心誠意お一人お一人の患者さんの人工関節治療にあたることを第一義としております。

図1グラフ
図1 当院のおける人工関節置換術施行数推移
当院の人工関節治療の特色
  1. チーム医療

    人工関節治療には病院内の様々な職種のスタッフが関わります。医師、看護師はもちろんのこと、薬剤師、理学療法士、ソーシャルワーカー、栄養士、事務職員、これら各分野のスペシャリスト達が、「全ては患者さんのために」というシンプルな目的を共有してチームとして機能している点が当院の大きな特色と言えます。外来を受診して頂き手術が決まり、入院、手術、リハビリを行って退院となり、退院後自宅で安心して生活ができるようになるまで。この一連の流れの中での様々な不安を各スペシャリストが解消してくれることで患者さんには終始安心の中で療養生活を送って頂けると確信しております。また退院後の最初の外来診察の際には当院での人工関節治療についてのアンケートにご協力頂いておりまして、そこで得られる貴重なご意見はその後の患者さんの治療に役立たせて頂いております。

  2. 時代に即した高度な手術手技

    日進月歩の医療界においては手術手技も常に改良が加えられておりますが、最新であることもさることながら、長い実績が証明されているということが優れた手術手技の必須条件であると言えます。当院でも国内外の動向に目を向けつつ常に手技の向上に努めてより良い結果を患者さんにもたらせるよう日々研鑽を積んでおります。人工関節置換術とは関節を置き換えることが主と捉えられがちですが、それが良好に機能するためには実は筋肉などの軟部組織の機能を損なわないことが極めて重要です。そのため人工膝関節置換術においては、変形が限定的な方には部分置換術を施行しますし(図2)、人工股関節置換術においては筋肉の切離を極力少なくするべく前方進入法での手術(最小侵襲手術:MIS)(図3)を取り入れております。

    図2画像
    図2 人工膝関節単顆置換術:関節軟骨の摩耗が膝関節の内側に限局している場合に施行します。創が小さく済み膝関節内の靭帯も温存できるため本来の関節に近い機能が期待できます。
    図3画像
    図3 股関節前方進入法
  3. 両側同時人工関節置換術(両側同日手術)

    両脚の関節に痛みを抱えておられる患者さんに対しては積極的に両側同日手術をお勧めしております。特に膝関節は両脚が同程度に変形している方が多く、片側だけの手術ではリハビリが進みにくいことが多いため両側が同時に治っていくことはリハビリ上も大きなメリットがあると考えます。また、中には股関節と膝関節に同時に痛みがある方もいらっしゃるため、そのよう場合は人工股関節と人工膝関節の手術を同日に施行させて頂くことも可能です。

  4. 痛み対策

    以前は手術の後なのだから痛くて当然と言われることが多かったかと思いますが、現在は様々な方法で鎮痛を行って(マルチモーダルペインコントロール)、手術後早期の痛みをなるべく低減しようという考え方が広まっています。当院では麻酔科の先生に末梢神経ブロックを施行して頂き、手術中には手術部位に局所麻酔や止血剤等の局所注射を行い、術後は数種の薬剤を併用することで徹底的な鎮痛を図っており概ね好評を頂いております。

  5. 術前リハビリ

    手術後痛みもあり思うように関節が動かない状態でやったことのない運動をすることはなかなか困難かと思われます。当院では入院前から術後に行う運動の一部をご自宅でやって頂くことで、術後のリハビリにスムースに入れるようにするとともに術前の筋力低下を防ぐという目的で、術前に理学療法士によるマンツーマン指導を取り入れております(専用冊子あり)。

  6. 短い手術前待機期間

    痛い思いをしながら何カ月間も手術を待つというのは大変苦痛なことだと思います。当院では麻酔科や手術室・病棟スタッフの協力により手術待機期間の短縮を実現しております。通常1カ月間程度の待機期間で手術が可能です。

人工関節Q&A
Q1.人工関節とはどういうものですか?
A1.痛くなってしまった関節を、金属やセラミック、ポリエチレンなどの部品を組み合わせてできた人工の関節で置き換える手術です。
Q2.どういう患者さんが手術を受けるのですか?
A2.関節軟骨の摩耗や骨の壊死などで関節に痛みが生じ、飲み薬や注射、リハビリなどで疼痛が緩和できなくなった方々が受けられます。
Q3.設置された人工関節はどれくらいもつのですか?
A3.以前は部品の一部であるポリエチレンが摩耗してしまい人工関節の寿命がつきるケースがよくありましたが、現在はポリエチレンが改良されたり、ポリエチレンを用いなくて人工関節が構成できたりするためにその寿命はかなり長くなってきております。使い方や骨の状態に左右はされますがおおむね20年はもつと考えられます。それでもやはり永久にもつというものではありませんのであまり若い方には向かない手術と言わざるを得ません。
Q4.では若い人にはどんな手術が向いているのですか?
A4.人工関節を用いないで、骨の形を変える手術(骨切り術)を行うことで、軟骨の自己修復能力を引き出す手術方法があります。寛骨臼形成不全症に起因する変形性股関節症に対する寛骨臼回転骨切り術はその代表的な手術方法です(図4)。きわめて高度な技術を要する手術ですが当院では施行可能です。
図4画像
図4 寛骨臼回転骨切り術:股関節の受けが小さいことで股関節に痛みを生じている場合、
あるいは将来軟骨の摩耗が生じる可能性が高い場合、寛骨臼の被りを大きくするように矯正を行うことができます。
Q5.どうすれば長持ちしますか?
A5.骨に設置した金属製の人工関節は、骨が金属の表面加工に結合することで固定されます。長期に使用するうちにこの結合が破綻して緩みを生じることがすなわち人工関節の寿命ですが、骨の強度にも依存するためむやみに大事にすれば良いというものではありません。骨の強度を保つ上でも適度な運動習慣は人工関節を長くもたせるためには重要と考えます。
Q6.人工関節の手術を受けてスポーツはできますか?
A6.先の回答のとおり人工関節を長持ちさせるためにもある程度の活動はむしろ必要です。ウォーキングや水泳、トレッキング、ゴルフ、テニス等は楽しんで頂いて結構かと思います。しかしながら人工はあくまで人工であり本来の骨や軟骨のように自己修復力は備えておりません。金属やポリエチレンへの過度な負荷は破綻を招く危険性はありますのでジャンプを繰り返す運動やマラソンは禁止させて頂いております。
Q7.人工股関節は脱臼の危険があるから色々制限されると聞きましたが?
A7.人工股関節の脱臼は手術操作の際に関節の安定性に関わる股関節後方の筋肉の一部や関節支持組織を切離することにより生じやすくなります。当院では股関節の前方から手術を行うことでこの筋肉の切離を行わずに人工関節を設置するため、術後の脱臼の危険性は極めて低くなっております。したがって当院で人工股関節の手術を受けて頂いた方のほとんどは、手術後もなんら制限は設けておりません。正座もしゃがみ込むこともできますし寝返り等も特に気にすることなく行って頂いております(患者さんの状態や原因疾患によりそうでない方もいらっしゃいます)。
Q8.人工膝関節の手術を受ければO脚も治りますか?
A8.人工膝関節置換術の目的の一つが、O脚やX脚など崩れてしまった脚のアライメント(太ももとスネの骨の位置関係)を正すことにありますのでO脚は治ります(図5)。またそうすることで人工関節が長持ちします。
図5画像
図5 人工膝関節置換術を施行することでO脚が矯正されます。
Q9.もし人工関節の寿命がきてしまったらどうなるのですか?
A9.多くの場合再置換術を行います。1回の再置換術までならば比較的良い結果がもう一度期待できます。再置換術を行う際その成否に大きく影響するのは骨と筋肉がどれだけ残っているかということです。特に股関節については、再置換術後は初回手術後よりも脱臼の危険性は高くなると言われておりますので、初回手術において筋肉が切離されずに残っているということは極めて重要です。
Q10.人工関節が入っていると空港の金属探知器に引っかかりますか?
A10.反応する場合があるようです。その際の説明用に、英語も併記した人工関節証明カード(図6)を発行しておりますのでご希望の場合はお申し出下さい。
図6画像
図6 人工関節証明カード
Q11.MRIは撮れますか?
A11.撮れます。
Q12.人工関節は感染がこわいと聞きました。
A12.人工関節は体内に留置した大きな金属製の異物なので血流はなく、生体が持つ免疫機構が働きにくいため細菌にとっては恰好の棲み処となりやすいと考えられています。そのため当院含め人工関節の手術を日常的に行う病院では様々な感染予防策を講じて手術を行っております。手術室の中でも特に清潔度の高い部屋を使用することや、特殊な手術着を着用すること(図7)、また縫合に用いる糸にも抗菌の工夫が施されております。また当院では皮膚の閉鎖に医療用のボンドを用いることで、清潔な手術野が確保されている間に創を密閉し創の隙間から細菌が入り込むことを予防しております(抜糸をしなくて済むという点でも患者さんには好評です)。
図7画像
図7 人工関節手術時着用する特殊な手術着。
感染予防に効果はないとの意見もありますが術者の髪の毛や汗が手術部位に混入することを防ぐことができます。
Q13.どのくらいの確率で成功しますか?
A13.人によって成功の基準が違ってくるとは思いますが、ご参考までにお答えします。当院では退院1か月後の外来診察の際アンケートにご協力頂いております。その中に今回の人工関節治療全般の満足度についての質問があるのですが、大変満足または満足とご回答頂いた患者さんの比率がおよそ95%でした。
Q14.合併症があるため人工関節の手術はできないと他の病院で言われているのですが?
A14.確かに心臓や肺等の重要臓器の合併症、あるいは感染性の合併症は手術を行う上での大きな脅威となります。しかし場合によっては専門家のバックアップがあれば手術は可能であり、高いレベルの麻酔科医・各科医師が多く在籍する当院ではこれまでも他の病院で断られた患者さんの手術をお引き受けしてきた実績があります。合併症を当院で治療されている方はもちろん、他院で治療されている方も紹介状をご持参頂ければ当該科の先生に相談をして手術を検討させて頂きますのであきらめずに受診してみてください。
当院で人工関節治療を受けられた患者さんの声

退院後1か月目のアンケートより、頂いたご意見の一部をご紹介申し上げます。(個人の特定を避けるため原文に一部修正を加えております)

  • 手術を受けて本当に良かったです。あの四六時中の激痛から解放され前向きに生活できるようになりました。長野日赤さんのすべてのスタッフに感謝しています。近所の方が改善した私の歩き方を見てご自分も膝の手術を決断なさいました。(70代女性股関節)
  • 主治医の先生が毎朝病室に来てくれたり、看護師の方々も親身になって対応してくれたりと大変良かったです。(70代男性股関節)
  • 入院の時どんなささいな疑問に対しても色々教えてもらえよかった。食事がとてもおいしかった。(70代女性膝関節)
  • 看護師さんたちが、人間的に、技術面、知識面いずれにおいてもレベルが高いと感じました。(70代女性股関節)
  • もっと早く手術を受けておけばよかったと思いました。(70代女性膝関節)

脊椎・脊髄疾患

長野冬季オリンピックの前年である1997年4月に脊椎疾患を担当する医師が名古屋大学から赴任しました。それ以降は安定的に脊椎疾患のケアをすることができるようになりました。当院は優秀な麻酔科スタッフ、内科系スタッフに恵まれており、他院で手術を断られたような諸々の合併疾患を有する患者さんに対しても最初からあきらめることなく、努力しております。事実、手術患者さんの48.7%の患者さんは何らかの合併疾患を有していました。1997年4月から2017年3月までの20年間で行った手術は2,974件で、近年は年間200例ほどの脊椎手術を行なっております。年齢では1歳3ヵ月から94歳までの患者さんが脊椎手術を受けており、手術時の平均年齢は62歳です。その内訳は次の通りです。

頸椎 636
頸胸椎 35
胸椎 151
胸腰椎 344
腰椎 1,491
腰仙椎 295
仙椎 10
その他 14
頸椎椎弓形成手 428
頸椎前方除圧固定 57
PLIF-Graf 39
PLIF(後方進入腰椎椎体間固定) 528
腰椎脊髄半周除圧 310
脊椎後方固定 405
脊椎後側方固定 115
GRAF(脊椎制動) 32
胸腰椎前方除圧固定 61
脊椎前方 ‐ 後方同日一期的固定 20
脊椎インプラント抜去 128
顕微鏡視下ヘルニア切除 265
脊髄腫瘍摘出 82
脊椎掻爬 30
感染性脊椎炎デブリードマン 37
硬膜形成 5
椎弓切除 68
脊椎骨折骨接合 5
S-Sシャント 2
内側椎間関節切除 162
椎体形成 44
BKP(経皮的椎体形成) 18
その他 131

脊椎手術の流れ

初診
多くはクリニックの先生方から紹介いただいて外来で診察させていただきます。紹介元からすでに資料が整っていていれば追加検査は行いませんが、多くの場合は追加検査を行ない、手術が必要か、手術をすればよくなるのかなどを検討します。この判断は医師一人では行わず、毎朝開催されている整形外科カンファレンスの中で整形外科医全員が協議して判断しております。
手術前検査とインフォームドコンセント
手術の必要があると判断した場合、ご本人およびご家族と相談して手術の日取りを決めます。ほとんどの脊椎手術は「クリニカルパス」といって標準化されたプログラムで進みますので14泊15日間の入院日程となります。手術の日取りが決まれば、1-2週前に再診して頂き、全身麻酔を受けるための健康診断を行ないます。同時に手術について説明を行ない、インフォームドコンセントとなります。
また、あらかじめ当院の「入退院センター」にて諸々の手続きや手術を安全に受けていただくためのチェックや説明があります。
入院
手術の前日午前中の入院となります。この日は麻酔科医による手術前説明を受けていただきます。また、患者さん本人と執刀医により手術部位の再確認が行われ、手術部位誤認を決して起こさないために手術をする部位に皮膚用サインペンで記をします。皮膚にサインペンなのであまり気が進まない作業ではありますが、医療安全推進のためには必要な作業ですのでご理解頂きたいと思います。
手術当日
いよいよ手術です。ご家族に見送られて担当看護師さんと中央手術室に入室します。手術室では担当麻酔医の挨拶があり、執刀医とともに再度手術する部位の確認があります。全身麻酔で完全に眠った状態になったところで、手術体位を整えますが、手術開始の直前にももう一度担当スタッフとともに麻酔医・執刀医・助手・器械ナース・外回りナースとともに手術方法や準備機材の再確認などを行ない医療安全に努めます。手術が終わると、麻酔医や看護師さんがお名前を呼びます。名前が聞こえたら無事に手術が終わった証です。麻酔が覚めたところで病棟に戻ります。
手術後は傷の痛みがあるのではと心配になると思います。当院ではできる限り手術後の痛みを和らげるために、手術部位に細い管を留置して医療用麻薬を少しずつ注入しています。この麻薬には強力な鎮痛作用があります。背中を手術したらどうやって寝ていればいいかですが、普通に傷口を下にして寝ることができます。
手術翌日
神経の周りに血液が溜まって神経を圧迫しないために、「ドレーンチューブ」という細い管が背中につながっています。この管があるため自由に歩くことには制限がありますが、翌朝からベッドサイドに腰かけて食事をとることができます。この管は通常は手術の翌々日に抜去されますので、それからは歩行練習が本格的に始まります。
退院まで
全身状態をチェックするために、手術後すぐ、手術後3日、7日、退院前の計4回の血液検査があります。これは手術部位に細菌感染が生じて化膿するという「術後創部感染」を早期に発見監視するための検査でもあります。リハビリテーションが順調に進んで安定して歩行ができることを確認したら、手術後13日目を目安にご自宅へ退院となります。
退院後
退院後は約1ヵ月のところで退院後最初の診察があります。この時はレントゲン写真を撮影し、血液検査で全身状態をチェックします。特に問題がなければ、定期的に経過を見守りますが、どこかで終わりということはなく、最終的には1年に一回のペースで責任を持って経過を見守ります。そのため、当科では手術後20年を経過しても年に一回診察を受けていただく患者さんもいて、かかりつけ医と連携しつつ手術後もケアをしていることが当科の特徴でもあります。

業績(学会活動など)

医師は常に勉強していなければなりません。学ぶことで私たちの運動器診療が常に良いものになると信じております。さらに医学の進歩に貢献するために、学会活動などにも力をいれることが私たちの任務であると考えています。

以下は、1965年長野赤十字病院に整形外科診療科が発足してからの業績です。

学会発表年度別総数と学会誌掲載論文数(PDF:1.2MB)