１．身体的拘束最小化に関する基本的な考え方

身体的拘束は患者の自由を制限し尊厳のある生活を阻むものであり、QOLを損なう危険性を有しているため実施に関しては慎重に判断する必要がある。

長野赤十字病院では、身体的拘束を安易に正当化することなく、職員ひとり一人が身体拘束による様々な弊害を理解し、緊急やむを得ない場合を除き原則として行わないこととし、病院の基本理念に基づき患者中心の医療の提供に努める。身体的拘束最小化がゴールではなく、取り組む過程で提起される課題を真摯に受け止め、よりよいケアの実現に取り組むこととする。

２.基本方針

身体的拘束はQOLの低下、死亡率・院内感染・転倒リスクの上昇、入院期間の延長などさまざま身体的・精神的・組織的・社会的弊害があるため原則として行わない。緊急やむを得ない状況で安易に身体的拘束を行なうのではなく、身体的拘束を代替する方法がないか十分に検討し、やむを得ない状況をなくすことを組織一体となって努める。

　患者または他の患者等の生命または身体を保護するための措置として、例外的に必要最低限の身体的拘束を適正に行うことに努める。

　身体的拘束が必要な状況または継続する場合には、職員個々の判断ではなく、当該患者に関わる医師、看護師等、当該患者に関わる複数の職種や職員で検討し、医師が指示し、患者や家族への説明と同意を得て行うことを原則とする。

　患者が緊急やむを得ない状況に至った経緯を身体的拘束の三原則（①切迫性②非代替性③一時性）をもとにアセスメントし、その行動の背景や要因を理解し早期に身体的拘束の解除に取り組む。また、患者の尊厳保持と安全確保の間に生じるスタッフの倫理的ジレンマの軽減にも努める。

３．やむを得ず身体的拘束を行う場合

　身体的拘束は人間としての尊厳・権利を奪うものである。“本人の安全のため”という名目で医療者側の安心が基準になってはならない。身体的拘束には弊害があり、メリットがデメリットを上回るときのみ実施する。患者または他の患者等の生命または身体を保護するための措置として、次の三つの要件を満たした場合に限り、例外的に必要最低限の身体的拘束を行うことがある。

　・切迫性：患者本人または他の患者の生命または身体の危険がさらされる可能性があり緊急性が著しく高いこと。

　・非代替性：他の方法を試みたうえで身体的拘束を行う以外に切迫性を取り除く方法がないこと。

　・一時性：身体的拘束が必要最低限の期間であること。（危険な行為が収まり、心身の安定が見られた時点で速やかに拘束を解除する見込みを含んでいること）

４.身体的拘束の対象となる具体的な行為

１）　ひとり歩きしないように、車いすやいす、ベッドに体幹や四肢をひも等で縛る

２）　転落しないように、ベッドに体幹や四肢をひも等で縛る

３）　自分で降りられないように、ベッドを柵（サイドレール）で囲む

４）　点滴、経管栄養等のチューブ類を抜かないように、四肢をひも等で縛る

５）　点滴、経管栄養等のチューブ類を抜かないように、または皮膚をかきむしらないように、

手指の機能を制限するミトン型の手袋等をつける

６）　車いすやいすからずり落ちたり、立ち上がったりしないように、Y字型拘束帯や腰ベルト、車いすテーブルをつける

７）　立ち上がる能力のある人の立ち上がりを妨げるようないすを使用する

８）　脱衣やおむつはずしを制限するために、介護衣（つなぎ服）を着せる

９）　他人への迷惑行為を防ぐために、ベッドなどに体幹や四肢をひも等で縛る

10）　行動を落ち着かせるために、向精神薬を過剰に服用させる

11）　自分の意思で開けることのできない居室等に隔離する

（厚生労働省：身体拘束ゼロへの手引きより）

12）　魔の３ロック（虐待につながる行為で虐待の芽と言われる不適切なケア）

　　　（1）フィジカルロック

	医療安全・生活支援のための措置	行動の制限
ベッド柵（サイドレール）	患者が自らの意志で寝返りをしたり起き上がったりする際の「手すり」として利用している。	本人がベッドから降りたい意思を示しているにもかかわらず、それを妨げる目的でベッドの四方を柵で囲んでいる。
ミトン型手袋	重度のアトピー性皮膚炎の患者が、睡眠中に無意識に皮膚をかきむしってしまうのを防ぐため、医師と相談の上、本人の同意のもとでやわらかい手袋を装着する	点滴をしている認知症をもつ患者が不快感からルートを触ってしまうため本人の意思に関係なく手指の機能を制限するミトンを装着させる
車椅子ベルト	筋力が弱く、座位を保つことが難しい患者が、安全な姿勢を保ちながら散歩に行くために、体幹を支えるベルトを使用する	落ち着きなく立ち上がろうとする患者を、長時間座らせておく目的で、車椅子ベルトで固定する。

（2）ドラッグロック

薬による拘束

・精神作用を減退させる向精神薬の使用 ・薬の過剰投与　　など

（3）スピーチロック

言葉による拘束

患者の行動と尊厳を制限し、精神的苦痛や自律性の低下を招く ・行動の制止　例）　「座って」「待って」　など ・否定　例）　「ダメ」「さっき言った（行った）でしょ」　など ・命令　例）　「～して」「早く～して」「立って」　など ・接遇　例）　無視　あだ名で呼ぶ　声をかけずに介助

５．身体的拘束の対象とはしない具体的な行為

１）　身体的拘束に替わり、患者の安全を守りADLを低下させないために使用するもの
非接触型センサーシステム（離床センサー、マットセンサー、赤外線センサー）

　２）　手術中や検査中等に患者の安全確保のため、手術台や処置台などに身体を固定する場合

　３）　肢体不自由や体幹機能障害があり残存機能を活かすことができるよう、整形外科疾患の治療であるシーネ固定等、安定した体位を保持するための工夫として実施する場合

　４）　移動の際に安全確保のため、短時間固定ベルト等を使用する場合で、使用している間は常に職員が介助・見守りのため、患者の側に付き添っている場合

　５）　小児科で使用しているシーネ

　６）　小児科で使用している転落防止のためのサークルベッド

６．身体的拘束を最小化するための取り組み

・患者主体の行動、尊厳を尊重する。

・言葉や対応などで患者等の精神的な自由を妨げない。

・患者の思いをくみ取り、患者の意向に沿った医療・ケアを提供し、多職種協働で対応する。

・身体的拘束を誘発する原因の特定と除去に努める。

・認知症ケアやせん妄予防により、患者の立場に立ったケアを実践する。

・鎮静を目的とした薬物の適正使用や拘束具等による身体的拘束以外の患者の行動を制限する行為の最小化にも取り組む。

・家族や地域の医療・介護・福祉関係者から生活史や情報を得てケアに活かす。

７．身体的拘束最小化に向けての組織体制

・院内に身体的拘束最小化対策にかかる身体的拘束最小化チーム（以下、「チーム」）を設置する

１）　チームの構成

チームは身体的拘束最小化対策にかかる専任の医師および専任の看護職員から構成され、チームを強化するため薬剤師、理学療法士、作業療法士、事務員らを加えている。

２）　チームの役割と活動

①　フローチャートなどを用いて判断のプロセスの明文化や身体的拘束を実施している間のアセスメントや記録の頻度・項目に関するルールを定めるなど院内の体制を整備して客観性とケアの質の向上を図る。

②　不穏な状況の背景にある理由や原因をアセスメントし、それを除去するケア（苦痛緩和・安心できる環境など）を病棟スタッフと検討する。

③ 身体的拘束の回避・軽減（代替）方法（点滴や胃管、フォーレの必要性、安静度の拡大、生活リズムの調整など）を検討する。

④　鎮静を目的とした薬物対応の検討を行う。不眠の訴えや危険行為の有無を考慮し、医師や看護師、薬剤師の複数で、夜間帯における不眠・不穏時の対応と薬剤使用の有無を検討する。

⑤ 日常業務と身体的拘束の間に生ずるスタッフの倫理的ジレンマの軽減を図る。

⑥ 身体的拘束に関するデータを収集し実施状況を把握し、管理者を含む職員に身体的拘束最小化に向けた取り組み及び身体的拘束の現状を周知徹底する。

⑦　身体的拘束最小化チームは、定期的に身体的拘束の患者をラウンドし、身体的拘束の三原則（①切迫性②非代替性③一時性）に基づき、代替案及び身体的拘束解除に向けたカンファレンスを主治医、病棟看護師と行う。そのカンファレンスで見いだされた身体的拘束解除に向けた方策の実践と評価を、該当部署担当者（多職種含む）と継続的に行う。

⑧ 身体的拘束を最小化するための本指針の作成や定期的な見直しを行ない、職員に周知し活用する。

⑨ 身体的拘束最小化のための職員研修プログラムを作成し、年2回以上の研修教育を実施する。

⑩ インシデントレポートの中で身体的拘束に関連したものを集計し、傾向と対策を立案し周知する。

８．モニタリングと記録

・身体的拘束を行う場合には、その態様および時間、その際の患者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録する。

・２次的障害がないか確認し続ける。

・身体的拘束の必要性と解除可否について、日々医師と看護師を含む多職種によるカンファレンスで三原則を満たすか検討し、診療録に記録を残す。

・やむを得ず身体的拘束を実施する中で、その目的や理由を意識し、短時間でも解除できる可能性を探り続け、実施に伴う苦痛・不快を最小限にとどめる（心地よい体位がとれる、基本的ニーズが満たされる。

・記録方法等については、身体的拘束最小化マニュアル参照

９.鎮静を目的とした薬物対応と非薬物療法

・本人・家族及び職員の安全管理のために薬物による鎮静を行うことはやむを得ないが、向精神薬を使用する時は過剰に投与しない。

・不眠の訴えや危険行為の有無を考慮し、当院の「睡眠薬・過活動型せん妄薬剤使用指針」に沿った薬剤を検討する。

・せん妄状態に対しては非薬物的対応を前提とし、薬剤を使用する場合は、精神症状が軽減し安心して治療が受けられるように適切な薬剤を最小限使用する。

せん妄リスク要因	非薬物療法による介入（例）
認知機能低下 見当識障害	・見えやすい場所にカレンダーや時計を配置する ・ケアや処置・診察時に日時や場所、入院の目的を伝える ・一日の初めに患者に自己紹介し一日のスケジュールを伝える ・可能であれば家族に面会してもらう ・自宅で使い慣れた物品(日用品)を持参してもらう
身体要因	・脱水や低栄養の改善　　　・便秘の緩和 ・疼痛コントロール　　　　・多剤内服薬の見直し
活動性低下	・術後の早期離床を促す　 ・日中に可動域の運動を行う ・受動的な運動や専門職によるリハビリテーションを取り入れる ・動作を妨げる点滴やカテーテル、ドレーンは最小限とする ・安全に動きやすいようベッドサイドの環境を整える。（手すりの設置など）
視覚障害 聴覚障害	・自宅で普段使用している眼鏡・補聴器を使用する ・大きな声でゆっくりとわかりやすい言葉で話しかける ・ナースコールを見えやすく手の届く位置へ設置する
睡眠障害	・可能な限り日光に当たる時間を増やし、昼寝を控える ・昼間は明るく、夜間は周囲の状況がわかる程度の照度を保つ ・騒音を避ける（医療者は大きな話し声、足音に注意を払う） ・身体状況が改善した場合、ICUや救急病棟から速やかに一般病棟へ転棟する ・可能な限り夜間の医療行為を避ける・日中の離床を促す　・座位保持、ギャッジアップを行う ・患者の好きなテレビやラジオ、音楽をかける ・適切な不眠時指示の使用

10.身体的拘束解除基準

身体的拘束の適応三要件に該当せず、診療上の安全確保のための拘束の目的が解決できた際に、医師の指示のもとに身体的拘束を解除する。ただし、切迫性と一時性において該当する項目があるものの（終末期で意識障害を呈し点滴が終了できない場合など）、検討の結果解除とした場合も含める。

11．身体拘束最小化に向けた職員研修

１）全職員を対象とした身体拘束等に関する教育研修を定期開催する。

※年2回の実施：身体的拘束に係る基礎知識（尊厳の保持の重要性・拘束最小化に向けた具体策や代替策）、身体的拘束最小化が図られた事例紹介、啓発、指針の徹底等

２）研修内容、日時、受講状況を記録し、終了後アンケート調査を実施、評価を行う。

12.指針の見直し

この指針は定期的に見直し、最新の法規制や医療方針に基づいて更新する。

2025年2月1日制定

2025年6月1日改訂

2026年3月31日改訂

長野赤十字病院　身体的拘束最小化チーム